Kinderorthopädie

Orthopädisch - chirurgische Verfahren bei unilateraler CP:

Obere Extremität: Chirurgische Verfahren sind hier effektiv bezüglich der Korrektur von Deformitäten. Funktionelle Gewinne sind hingegen schwieriger zu erreichen, da diese durch sensorische Defizite, eine reduzierte selektive motorische Kontrolle, und den „learned non-use“ wesentlich mitbestimmt sind (Tabelle 13). Die Bedeutung der Korrektur von Deformitäten wird jedoch häufig unterschätzt. Gerade Patienten mit spastischer Hemiparese besuchen häufig Regelschulen und sind voll berufstätig. Aus diesem Grund wird die kosmetische Verbesserung, vor allem von Patienten in der Adoleszenz, sehr geschätzt. Entscheidend für den Therapieerfolg ist die Differenzierung zwischen spastischer Muskeltonuserhöhung und einer vorwiegend dystonen Komponente. Letztere kommt vor allem bei Patienten mit Basalganglienbeteiligung vor und führt zu schlechten OP-Ergebnissen. Zusammenfassend ist die Evidenzlage für das operative Vorgehen bei der oberen Extremität allerdings sehr limitiert. Am meisten Erfolg zu versprechen scheint eine Indikationsstellung, die sich an der Deformitätenkorrektur mit primär kosmetischen Ziel orientiert.

Untere Extremität: Die möglichen orthopädischen Therapiestrategien lassen sich nach der Einteilung von Winters et al.1987 darstellen. Bei Typ I und II ist nur das obere Spunggelenk involviert, bei Typ III das Knie und bei Typ IV zusätzlich die Hüfte. Während Typ I mit einer Unterschenkelorthese versorgt wird, sind bei Typ II-IV je nach funktioneller Beeinträchtigung zusätzliche Maßnahmen indiziert. Entsprechend reicht das Spektrum der operativen Eingriffe von einfachen Sehnenverlängerungen (Typ IIb) bis zur Multileveloperation mit Derotationsosteotomie (Graham et al. 2005). Die Grenze zwischen einem primär chirurgisch-orthopädischen Vorgehen und einer Behandlung mit Botulinum Toxin A ist nicht scharf zu ziehen. Die Domäne des chirurgischen Vorgehens besteht in der Möglichkeit, fixierte Kontrakturen zu lösen, die des Botulinum Toxin A in der fokalen Muskeltonusreduktion (Metaxiotis und Döderlein 2004). Das Vorgehen orientiert sich in erster Linie an den funktionellen Beeinträchtigungen und den damit verbundenen Therapiezielen („When change is not necessary, it is not necessary to change – Lord Melbourne, 1779-1848), unter der strikten Vermeidung von Überkorrekturen („a little equinus is better than a calcaneus“).

Orthopädisch - chirurgische Verfahren bei bilateraler CP

Das inzwischen etablierte Verfahren stellt die „multilevel surgery“ dar, welche die therapeutische Antwort auf die Mehretagenproblematik der Hauptgangbilder bei bilateraler CP darstellt (Abbildung 3). Die wiederholte „single level surgery“, die neben der wiederholten Hospitalisierung („birthday syndrome“: die Kinder verbringen die meisten Geburtstage im Krankenhaus mit der Erholung nach ihren chirurgischen Eingriffen) das Risiko der Verschlechterung in Richtung „Crouch gait pattern“ mit sich brachte, darf als veraltet angesehen werden. Durch die „multilevel surgery“ werden die oft verkürzten und kontrakten Muskelsehneneinheiten vorsichtig verlängert. Häufig sind dies der M. gastrocnemius, die mediale ischiokrurale Muskulatur (selten die laterale) und der M. psoas. Vollständige Sehnendurchtrennungen sind in der Regel obsolet, aponeurotische oder fasciale Verlängerungen vorzuziehen. Die häufigste ossäre Rekonstruktion stellt die externe Rotationsosteotomie des Femurs bei innenrotiertem Gangbild und die Stabilisierung des Pes equinovalgus durch Kalkaneusverlängerung oder subtalare Arthrodese dar.