Physiotherapie

Stellungnahme der Gesellschaft für Neuropädiatrie und der Deutschen Gesellschaft für Sozialpädiatrie und Jugendmedizin

Einleitung

Bei Kindern mit zerebralen Bewegungsstörungen gilt die Physiotherapie als ein zentraler Bestandteil der Behandlung, auch wenn sich Therapietechniken und Therapieziele ändern. In den vergangenen Jahrzehnten wurde Physiotherapie vor allem unter dem Aspekt durchgeführt, dass die neurophysiologischen Bedingungen, welche für die abnormen Bewegungs- und Haltungsmuster verantwortlich sind, beeinflusst werden müssten. Im Mittelpunkt stand die
Generierung von möglichst normalen Bewegungsabläufen und die Vermeidung von abnormen Bewegungsmustern bzw. „Ersatz-Mustern“. Verschiedene Vorgehensweisen wurden einerseits aufgrund von klinischen Beobachtungen bei Kindern und Erwachsenen mit zerebralen Bewegungsstörungen und andererseits aufgrund von Hypothesen über die neurophysiologischen Folgen bei Läsionen des zentralen Nervensystems, insbesondere bei frühkindlichen Hirnschäden, entwickelt. Ziel der Therapie war es, weitgehend normale Bewegungsabläufe und Körperhaltungsmuster im Gehirn zu speichern, um sie bei eigenständigen Handlungsabläufen zu nutzen. Diese Grundidee findet sich bei der Physiotherapie nach dem Bobath- ebenso wie nach dem Vojta-Konzept. Es wurde der Begriff
„Krankengymnastik (oder Physiotherapie) auf neurophysiologischer Grundlage“ geprägt. Die Therapietechniken wurden nicht nur bei Kindern mit zerebralen Bewegungsstörungen bei frühkindlichen Hirnläsionen oder angeborenen ZNS-Malformationen eingesetzt, sondern auch bei Bewegungsstörungen nach späteren Hirnverletzungen bzw. erworbenen ZNS-Erkrankungen.

Auch wenn der zentrale Stellenwert der Physiotherapie für die Behandlung der Cerebralparese unstrittig ist, stellt die Tonusreduktion kein primäres Therapieziel der Physiotherapie dar. Eine sekundäre Tonusreduktion durch Mobilisierung und funktionelle Verbesserungen ist jedoch vielfach beschrieben (ES V). Während die Evidenzlage für die Vermeidung von Kontrakturen ähnlich schlecht ist, liegen Daten zu funktionellen Effekten der Physiotherapie vor (Metaanalyse: Anttila et al. 2008).


Umfassende Physiotherapie ("Comprehensive Physiotherapy")

Umfassende Physiotherapie („Comprehensive Physiotherapy“) Dieser Begriff fasst physiotherapeutische Konzepte zusammen, die der im deutschen Sprachraum gebräuchlichen Bobath Therapie am nächsten kommen und im englischen unter dem Begriff „Neurodevelopmental Therapy“ (NDT) zusammengefasst werden. Abzugrenzen ist dieser Ansatz von Therapieverfahren mit einem primären lokalen Fokus (obere, untere Extremität), einem vorgegebenen Therapieziel (Kraftraining, kardiovaskuläres Training) oder von spezifischen Therapiestrategien (Constraint induced movement therapy CIMT, sensomotorisches Training). Diese Einteilung ist unter Studienaspekten notwendig, auch wenn Elemente aus den zuletzt genannten Verfahren in den Bereich „Comprehensive Physiotherapy“ zunehmend übernommen werden, was auf Grund der vorliegenden Studien auch dringend zu empfehlen ist. Auf Grund der vorliegenden Datenlage können zum Ansatz der „Comprehensive Therapy“ folgende Aussagen gemacht werden:

1. Die methodisch besten Studien konnten keinen Effekt einer isolierten NDT nachweisen (Bower et al. 1996; Bower et al. 2001).

2. Kombinierte Ansätze (Therapiegips, „Infant stimulation“) zeigen eine leichte Überlegenheit gegenüber der isolierten NDT.

3. Primär funktionell ausgerichtete Therapieansätze sind der NDT überlegen.

4 .Die weitere Überprüfung der Wirksamkeit der NDT wird für nicht mehr sinnvoll erachtet.

Zu betonen ist an dieser Stelle, dass der in diesen Studien untersuchte Therapieansatz der „Comprehensive Therapy“ zunehmend weniger mit den im deutschsprachigen Raum weiterentwickelten Physiotherapiekonzepten gemein hat. Eine Nichtwirksamkeit einer Bobath- oder auch Vojta Therapie lässt sich hieraus nicht ableiten. Die Studienlage belegt aber eindeutig und klar die Notwendigkeit, herkömmliche physiotherapeutische Konzepte durch andere, funktionell orientierte Therapieansätze zu ergänzen, beziehungsweise die bestehenden Konzepte anhand aktueller verhaltenstherapeutischer und neurophysiologischer Erkenntnisse weiterzuentwickeln.


Behandlung der oberen Extremität bei CP

„Occupational therapy“, im deutschsprachigen Raum am ehesten der Ergotherapie zuzurechnen, zeigt im Vergleich zu keiner Therapie eine Überlegenheit bezüglich der Supinationsfähigkeit und dem Erreichen zuvor festgelegter Therapieziele (z.B. Anziehen, Essen etc., ES Ib, EG B). Die „Constraint Induced Movement Therapy“ (CIMT) stellt ein Therapiekonzept dar, das im Tierexperiment entwickelt wurde, sich an modernen verhaltenstherapeutischen Grundsätzen orientiert, bezüglich seiner Effekte auf neurophysiologischer Ebene gut untersucht wurde, Erkenntnisse moderner Hirnforschung berücksichtigt und anhand zahlreicher placebokontrollierter Studien auf seine Effektivität untersucht wurde. Die Entwicklung und Konzeption ( Tabelle 12), die Einbindung in die Neurowissenschaften und die konsequente Umsetzung der Prinzipien der Evidenz-basierten Medizin bei der Überprüfung der Wirksamkeit müssen als wegweisend für die Entwicklung von Therapiekonzepten bei der Cerebralparese angesehen werden. Studien mit funktioneller Bildgebung und Transkranieller Magnetstimulation belegen eine Aktivitätszunahme der die paretische Hand repräsentierenden Cortexareale (Jünger et al. 2007; Liepert et al. 1998; Liepert et al. 2000; Liepert et al. 2001) sowohl bei Erwachsenen mit Schlaganfall, als auch bei Patienten mit CP. Die in einer Metaanalyse von 3 kontrollierten Studien als „poor“ bezeichnete Evidenzlage (Hoare et al. 2007), kann inzwischen durch weitere kontrollierte Studien ergänzt werden (Charles et al. 2006; Charles und Gordon, 2007; DeLuca et al., 2003). Des weiteren liegt eine klare Überlegenheit gegenüber herkömmlichen Therapieverfahren der oberen Extremität vor (Taub et al. 2004, ES Ib, EG A). Auch die „Hand-Arm Bimanual Intensive Therapy” (HABIT) wurde aus Tierexperimentellen Ansätzen heraus entwickelt (Gordon et al. 2007). Die Therapie orientiert sich ebenfalls an verhaltenstherapeutischen Grundsätzen, betont aber das ausgeglichene bimanuelle Training. Auch wenn die Studienlage noch eingeschränkter ist, konnte gezeigt werden, dass sich die qualitative und quantitative Benutzung der paretischen Hand signifikant durch HABIT verbessern lässt (Charles und Gordon 2006, ES Ib, EG A).


Constraint Induced Movement Therapy (CIMT)

Die „Constraint Induced Movement Therapy“ (CIMT) stellt ein Therapiekonzept dar, das im Tierexperiment entwickelt wurde, sich an modernen verhaltenstherapeutischen Grundsätzen orientiert, bezüglich seiner Effekte auf neurophysiologischer Ebene gut untersucht wurde, Erkenntnisse moderner Hirnforschung berücksichtigt und anhand zahlreicher placebokontrollierter Studien auf seine Effektivität untersucht wurde. Die Entwicklung und Konzeption ( Tabelle 12), die Einbindung in die Neurowissenschaften und die konsequente Umsetzung der Prinzipien der Evidenz-basierten Medizin bei der Überprüfung der Wirksamkeit müssen als wegweisend für die Entwicklung von Therapiekonzepten bei der Cerebralparese angesehen werden. Studien mit funktioneller Bildgebung und transkranieller Magnetstimulation belegen eine Aktivitätszunahme der die paretische Hand repräsentierenden Cortexareale (Jünger et al. 2007; Liepert et al. 1998; Liepert et al. 2000; Liepert et al. 2001) sowohl bei Erwachsenen mit Schlaganfall, als auch bei Patienten mit CP. Die in einer Metaanalyse von 3 kontrollierten Studien als „poor“ bezeichnete Evidenzlage (Hoare et al. 2007), kann inzwischen durch weitere kontrollierte Studien ergänzt werden (Charles et al. 2006; Charles und Gordon, 2007; DeLuca et al., 2003). Des weiteren liegt eine klare Überlegenheit gegenüber herkömmlichen Therapieverfahren der oberen Extremität vor (Taub et al. 2004, ES Ib, EG A). Auch die „Hand-Arm Bimanual Intensive Therapy” (HABIT) wurde aus Tierexperimentellen Ansätzen heraus entwickelt (Gordon et al. 2007). Die Therapie orientiert sich ebenfalls an verhaltenstherapeutischen Grundsätzen, betont aber das ausgeglichene bimanuelle Training. Auch wenn die Studienlage noch eingeschränkter ist, konnte gezeigt werden, dass sich die qualitative und quantitative Benutzung der paretischen Hand signifikant durch HABIT verbessern lässt (Charles und Gordon 2006).

„Occupational therapy“, im deutschsprachigen Raum am ehesten der Ergotherapie zuzurechnen, zeigt im Vergleich zu keiner Therapie eine Überlegenheit bezüglich der Fähigkeit die Hand zu supinieren (Drehung des Unterarmes nach innen) und dem Erreichen zuvor festgelegter Therapieziele (z.B. Anziehen, Essen etc., ES Ib, EG B).