Botulinum Toxin

Botulinum Toxin A blockiert die Acetylcholinausschüttung an der neuromuskulären Endplatte und führt somit zur ca. 3 Monate andauernden, pharmakologischen Denervation. Das Therapieprinzip besteht in der primär fokalen (oder auch multifokalen) Tonusreduktion.

Unerwünschte Wirkungen sind selten und vorübergehend. Allerdings wurden Todesfälle im Zusammenhang mit der Therapie berichtet. Ein eventueller kausaler Zusammenhang mit der Therapie ist Gegenstand von Untersuchungen der Gesundheitsbehörden (FDA). Diese Fälle haben in Deutschland nicht zu einer Änderung gängiger Dosisempfehlungen geführt, die weiterhin als sicher angesehen werden. Sie sollten aber Anlass zu einer verstärkten Aufklärung über die Möglichkeit von Schluckstörungen bei schwer beeinträchtigten Patienten geben.

Das Spektrum der unerwünschten Wirkungen von Botulinum Toxin A lässt sich in Allgemeinsymptome, fokale unerwünschte Wirkungen und in Fernwirkungen einteilen. Häufigste Allgemeinsymptome sind grippeähnliche Symptome und Kopfschmerz.

Bei den fokalen unerwünschten Wirkungen kann es zu Schmerzen der Injektionsstelle, injektionsbedingten Komplikationen und zu einer zu starken Parese und vorübergehende Verschlechterung der Funktion kommen. Die häufigsten Fernwirkungen sind Inkontinenz, Verstopfung, Schielen, Schluckstörungen (cave bei vorbestehender Schluckstörung Gefahr der Lungenentzündung!) und eine allgemeine Muskelschwäche.

Während es bei Patienten mit leichter bis mittelschwerer motorischer Beeinträchtigung (GMFCS I-III, aber auch IV) bei der Behandlung der unteren Extremität vorwiegend um funktionelle Verbesserungen beim Laufen (Verbesserung des gangbildes zum Beispiel mit verbessertem Ferse-Boden Kontakt) geht, steht bei Patienten mit GMFCS IV und V der Schutz der Hüfte vor einer Hüftluxation (Verschieben des Hüftkopfes aus der Hüftpfanne) durch Behandlung der Hüftbeuger (Adduktoren: M. adductor longus, M. gracilis, und M. iliopsoas) sowie der medialen ischiocruralen Muskulatur (M. semimembranosus, M. semitendinosus) im Vordergrund (sogenannte Hüftprotektion). Auch wenn eine solche Reduktion auf zwei Haupttherapieziele eine Verallgemeinerung darstellt, und der einzelne Patient einen Anspruch auf eine individuelle Evaluation und Festlegung seiner Therapieziele und Therapiestrategien hat, soll diese Einteilung als Richtschnur dienen, die Therapie zu fokussieren. Bezüglich einer funktionellen Verbesserung beim Gehen steht die Multileveltherapie im Vordergrund, deren konkrete Ausführung sich an der klinischen Analyse des Gangbildes orientiert. Wie unten aufgeführt, fallen die meisten Patienten mit CP in die Gruppe II („jump knee“) und die Gruppe IV („crouch gait“).

Es liegen eine Reihe von Metaanalysen zur Evidenzlage für die Therapie der Cerebralparese mit Botulinum Toxin A vor. Während erste Metaanalysen zu einer zurückhaltenden Beurteilung im Sinne nicht ausreichender Evidenz (obere Extremität: Reeuwijk et al. 2006; obere und untere Extremität: Lannin et al. 2006) kommen, beurteilen neuere Analysen den Effekt positiver (Simpson et al. 2008). Diese Entwicklung ist vor allem auf zahlreiche neue, placebokontrollierte Studien der letzten Jahre zurückzuführen (Hawamdeh et al. 2007; Hazneci et al. 2006; Kay et al. 2004; Lowe et al. 2007; Mall et al. 2006; Moore et al. 2008; Russo et al. 2007; Satila et al. 2008; Scholtes et al. 2006; Wallen et al. 2007). Die Studie von Moore et al. 2008 fällt hier bezüglich der Effekte an der unteren Extremität aus dem Rahmen. Es wurden im Langzeitverlauf über 2 Jahre keine positiven Effekte für die Behandlungsgruppe nachgewiesen. Dabei fällt auf, dass die Therapie auch keine lokale Effektivität zeigte. Hierin ist ein Widerspruch zu den meisten bisher publizierten Studien zu sehen, die einen lokalen Tonus-senkenden Effekt eindeutig nachweisen. Die Ursache ist im Studiendesign zu sehen, wir vermuten, dass die Dosis nicht ausreichend hoch gewählt wurde.

In keiner der Studien, die einen guten Effekt gezeigt haben, ist eine Überkorrektur im Sinne einer „schlaffen Parese“ als unerwünschte Wirkung beschrieben. In Einzelfällen kann allerdings eine vorübergehend zu starke Schwächung zu funktionellen Beeinträchtigungen führen. Hierin ist in der Regel kein limitierender Faktor für die Therapie zu sehen. Ein solcher besteht allerdings in der zeitlich begrenzten Wirkung. Durch eine Kombination mit Therapiegips und Hilfsmitteln kann für die Therapie des Pes equinus eine ausreichende Tonusreduktion für 6 Monate erreicht werden. Für die Multilevelanwendung werden an größeren Kollektiven bei der Behandlung des M. iliopsoas über den transabdominellen Zugang Behandlungsintervalle über 12 Monate als ausreichend beschrieben (Molenaers et al. 2008). Eine evidenzbasierte Überlegenheit des transabdominellen Zugangs gegenüber dem distalen, iliacalen Zugang zum M. iliopsoas ist hierin jedoch nicht zu sehen.

Für die obere Extremität wird die Evidenzlage insgesamt als schlechter beurteilt (Cochrane Review: Reeuwijk et al. 2006). Unter Berücksichtigung aktueller (im Cochrane Review nicht berücksichtigter Studien) lassen sich durch eine Titrierung der Dosierung und die ultraschallgesteurte Injektion die Behandlungsergebnisse jedoch verbessern (ES Ib,EG B). Eine Therapie ist indiziert wenn die muskuläre Hyperaktivität gegenüber der Parese dominiert. Ein zusätzliches Handfunktionstraining erscheint unerlässlich.

Fokale muskuläre Hyperaktivität kann durch Botulinum Toxin A prinzipiell ubiquitär behandelt werden. In der Halsregion ist besonders auf entsprechende Dosierungsrichtlinien zu achten (Tabelle 7: Startdosis „kleine Muskeln“), der Einsatz von Botulinum Toxin A sollte hier dem in dieser Region vertrauten Anwender überlassen bleiben. Weitere Regionen, die Erfolgreich mit Botulinum Toxin behandelt werden können, sind die paravertebrale Muskulatur und die Pectoralismuskulatur. Des Weiteren zeigt Injektion von Botulinum Toxin in die Speicheldrüsen eine wirksame Reduktion der Hypersalivation (Alrefai et al. 2009; Jongerius et al. 2004; Reid et al. 2008).